O Visão Enfernal volta e a REvolta contra a Enfermagem como arte continua. A sua afirmação como ciência voltará a tomar lugar neste blogue, centrando a sua essência na divulgação da mais recente evidência científica.
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publicado por Visao ENFernal, em 03.12.07 às 22:30link do post | favorito

Parte 2

 

O posicionamento em prone position requer cuidados acrescidos e pessoal habilitado em quantidade suficiente. O risco de exteriorização de linhas invasivas e do TET é um facto, contudo com técnica e cuidado é possível evitarem-se complicações.

 

Antes de se efectuar o posicionamento, é fundamental ter cuidado acrescido com os globos oculares. As pálpebras deverão estar cerradas ou proteger os olhos com colírio lubrificante no sentido de prevenir abrasões ou desidratação da córnea.

 

 
 

Avaliar os sinais vitais antes do posicionamento para se proceder ao termo de comparação com o doente em prone position. Confirmar a fixação do TET ou traqueostomia, desconectar as linhas invasivas que não são essenciais ao doente e retirar os eléctrodos.

 

 

Posteriormente, o enfermeiro avalia o estado neurológico do doente, dado que poderá ser necessário administrar um bólus de sedação para se possibilitar a técnica de posicionamento.

 

 

Procedimento:

 
  • Uma pessoa fica exclusivamente na cabeceira para proteger a via aérea do doente, dá as instruções de todos os passos do posicionamento, posiciona a cabeça e fixa o TET.
 
  • O número dos restantes elementos varia de acordo com as condicionantes (peso do doente e seu estado físico, número de linhas, presença de drenos), contudo na literatura defendem um mínimo de 3 pessoas. Estas devem-se posicionar em ambos os lados do leito.
 
  • O doente, ainda em posição dorsal, é movimentado para a extremidade lateral contrária ao local onde se encontra o ventilador. Realizar um check-up a todos os drenos, tubos e linhas com vista a minimizar o risco de exteriorização. Colocar a mão que se encontra para o lado que irá ser feita a rotação por baixo da anca do doente.
 
  • É efectuada a rotação do doente em posição lateral e em bloco, até atingir a posição ventral. A cabeça deve ser lateralizada cuidadosamente e os membros superiores são posicionados em extensão com abdução do ombro e flexão do cotovelo. Os membros inferiores permanecem em extensão.
 
  • Poderá ser colocada uma almofada a nível da pélvis para diminuir a pressão a nível do abdómen e outra a nível da zona superior do tronco para facilitar os movimentos torácicos.
 
  • Aplicar os eléctrodos a nível dos ombros e zona lateral do tronco.
 

Cuidados pós posicionamento em prone position:

 
  • Avaliar o estado hemodinamico do doente e SaO2. Frequentemente ocorre hipotensão transitória após a rotação do corpo e caso o doente não responda favoravelmente em termos de oxigenação após 30 minutos em prone position, deverá ser reposicionado em dorsal.
 
  • Colocar a cama em declive por forma a prevenir o edema facial e refluxo gastroesofágico;
 
  • Proceder à lateralização da cabeça de 2 em 2 horas ou de 3 em 3 horas e favorecer ligeira hiperextensão da mesma;
 
  • Realizar cuidados oftálmicos frequentemente para prevenir as lesões já mencionadas;
 
  • Monitorizar de forma criteriosa a permeabilidade do TET, uma vez que em ventral há maior drenagem de secreções;
 
  • Posicionar a sonda vesical entre ambos os membros inferiores. Estar atento aos órgãos genitais masculinos que se encontram propensos à pressão contra o leito, pelo que poderão ser aplicadas almofadas a nível da pelve para diminuir complicações;
 
  • Estar atento a sinais de úlcera de pressão e promover o alívio da pressão em proeminências ósseas utilizando almofadas de gel, preferencialmente.
 

 

 

Esta matéria tornou-se tão importante que fomentou a necessidade de se criarem ajudas técnicas que facilitem o posicionamento do doente em ventral de forma fácil e mais segura. Um desses equipamentos:

 


RotoProne® Therapy System

 

Parece-me importante esta temática uma vez que com o conhecimento aprofundado e consistente, o posicionamento em ventral poderá ser uma decisão a tomar autonomamente pela equipe de Enfermagem. Trata-se de uma medida não farmacológica cujo trabalho de execução e cuidados pós manobra que dependem francamente do enfermeiro.

 

Imagens e fontes de informação:

http://www.medtrng.com/supineprone.gif

http://www.nursing-standard.co.uk/archives/ns/vol18-19/pdfs/v18n19p3341.pdf

http://www.webmm.ahrq.gov/media/cases/images/case100_fig01c.jpg

http://www.kci1.com/317.asp

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1806-37132005000400011&script=sci_arttext

ftp://ftp.spci.org/revista/Portugues/rev102/decubito.pdf

http://www.capscursos.com.br/docs/sindrome%20da%20angustia%20respiratoria.pdf

http://www.medtrng.com/flexionextension.gif

http://interfisio.locaweb.com.br/index.asp?fid=29&ac=1&id=7

http://www.erj.ersjournals.com/cgi/content/abstract/20/4/1017

http://www.ccmjournal.com/pt/re/ccm/abstract.00003246-199812000-00023.htm

http://www.chestjournal.org/cgi/content/full/123/5/1334

http://www.anzics.com.au/teaching/RBH/prone/prone.htm

http://www.kci1.com/images/RP_3quarters_angled.jpg


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publicado por Visao ENFernal, em 29.11.07 às 19:33link do post | favorito
PARTE 1

A história não é recente. Em 1974 um cirurgião de nome Bryan, efectuou cirurgias com o doente em prone position, chegando à conclusão de que nesta posição ocorria uma melhor expansão das zonas dorsais do pulmão e, consequentemente, melhor oxigenação. Este foi o ponto de partida para que, mais tarde (1976), Piehl e Brown associassem o mesmo benefício em doentes com ARDS. O mecanismo que o justificasse era discutível e ainda hoje mantém-se controverso, contudo é consensual que na ARDS o doente apresente melhorias na ventilação em prone position.


 

O principal efeito fisiológico que provoca em situações de ARDS é o melhoramento da PaO2, dado que:

 
 
 
 
 
  • Ocorre uma diminuição de atelectasias, devido à reexpansão da zona dorsal do pulmão por aumento da pressão transpulmonar, melhorando a ventilação e diminuição do shunt pulmonar;
  • Em dorsal, o coração exerce pressão sobre os pulmões, enquanto que em posição ventral o mesmo exerce pressão sobre o externo, não comprometendo de forma tão grave a função pulmonar;
  • Ao longo do eixo vertical o gradiente de pressão pleural é menor com o paciente em prone position do que em dorsal;
  • Facilita a drenagem das secreções;
  • O movimento do diafragma em dorsal é uniforme, enquanto que em ventral ocorre maior movimentação da região dorsal, onde as áreas de atelectasias são mais intensas.



 

...e muitos outros factores que uns autores definem como consensuais e outros como desprezíveis. De uma forma geral e, atendendo às análises estatísticas, alguma percentagem de doentes com ARDS, beneficiam da posição ventral. A sua aplicação é também contraritória, contudo a maioria dos investigadores defendem que “the sooner, the better”, ou seja, quanto mais precocemente for adoptado o prone ao doente com ARDS, melhor será a sua dinâmica ventilatória, podendo ser iniciado logo nas primeiras fases exsudativas, com intuito de prevenir atelectasias. Nas fases tardias em que ocorre diminuição da compliance por fibroproliferação, não terá tanta eficácia, havendo quem aponte nenhum benefício.


 

Quando à duração do posicionamento, há estudos que apontam para a importância do posicionamento alternado em prone e dorsal, para equilibrar a ventilação anterior e posterior. Outros defendem a manutenção do doente em ventral durante períodos alargados de 4, 6 a 10 horas. Estudos mais recentes, defendem que quanto mais tempo e mais precocemente o doente se mantiver o prone, melhor será a sua resposta clínica, apontando para um período máximo de 18h.


 

Existem, contudo, problemas associados a este tipo de posionamento:

 
 
 
 
 
 
  • Não requer camas especiais, mas sim pessoal habilitado para posicionar adequadamente o doente;
  • Poderá ocorrer extubação acidental ou angulação do TET;
  • Existe um risco acrescido de exteriorização da linha central e arterial;
  • Tem limitações em doentes obesos, em doentes com outro tipo de lesões corporais;
  • Frequentemente provoca edema facial e úlceras de pressão em estruturas da cabeça, como por exemplo os pavilhões auriculares e queixo, bem como a nível do tórax, joelhos e cristas ilíacas;
  • Diminui a tolerância alimentar;
  • Obstrução da via aérea por acumulação de secreções;
  • Necessita de maior monitorização da sedação, da pressão dos cuffs e dos movimentos da caixa torácica;
  • Torna o manuseamento do TET e acessos venosos mais difícil.
 

 

 

No próximo post irei abordar a técnica de posicionamento e das ajudas técnicas que poderão ser utilizadas neste procedimento.


 

 

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