O Visão Enfernal volta e a REvolta contra a Enfermagem como arte continua. A sua afirmação como ciência voltará a tomar lugar neste blogue, centrando a sua essência na divulgação da mais recente evidência científica.
comentar
publicado por Visao ENFernal, em 18.09.10 às 20:05link do post | favorito

 

Após um tema relacionado com a química, exponho neste post um artigo relacionado com os cuidados paliativos. Trata-se de um estudo promissor, com uma base metodológica forte (uma população-alvo bem sustentada num estudo randomizado duplamente cego) que conclui algo que poderá contrariar alguns standards de actuação em cuidados paliativos, neste caso o não benefício do emprego de oxigénio por cânula nasal para o alívio sintomático da dispneia em doentes terminais.

 


Retirado de http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2810%2961115-4/fulltext?_eventId=login

 

Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial
Original Text


Dr Amy P Abernethy MD a e f Corresponding AuthorEmail Address, Christine F McDonald MBBS g, Peter A Frith MBBS h, Katherine Clark MBBS i, James E Herndon PhD b c, Jennifer Marcello MS c, Prof Iven H Young MBBS j, Janet Bull MD k, Andrew Wilcock MBChB l, Sara Booth MD m, Jane L Wheeler MSPH a, Prof James A Tulsky MD d n, Alan J Crockett PhD o, Prof David C Currow BMed e f

 


Background
Palliative oxygen therapy is widely used for treatment of dyspnoea in individuals with life-limiting illness who are ineligible for long-term oxygen therapy. We assessed the effectiveness of oxygen compared with room air delivered by nasal cannula for relief of breathlessness in this population of patients.

 

Methods
Adults from outpatient clinics at nine sites in Australia, the USA, and the UK were eligible for enrolment in this double-blind, randomised controlled trial if they had life-limiting illness, refractory dyspnoea, and partial pressure of oxygen in arterial blood (PaO2) more than 7·3 kPa. Participants were randomly assigned in a 1:1 ratio by a central computer-generated system to receive oxygen or room air via a concentrator through a nasal cannula at 2 L per min for 7 days. Participants were instructed to use the concentrator for at least 15 h per day. The randomisation sequence was stratified by baseline PaO2 with balanced blocks of four patients. The primary outcome measure was breathlessness (0—10 numerical rating scale [NRS]), measured

twice a day (morning and evening). All randomised patients who completed an assessment were included in the primary analysis for that data point (no data were imputed). This study is registered, numbers NCT00327873 and ISRCTN67448752.

 

Findings
239 participants were randomly assigned to treatment (oxygen, n=120; room air, n=119). 112 (93%) patients assigned to receive oxygen and 99 (83%) assigned to receive room air completed all 7 days of assessments. From baseline to day 6, mean morning breathlessness changed by −0·9 points (95% CI −1·3 to −0·5) in patients assigned to receive oxygen and by −0·7 points (−1·2 to −0·2) in patients assigned to receive room air (p=0·504). Mean evening breathlessness changed by −0·3 points (−0·7 to 0·1) in the oxygen group and by −0·5 (−0·9 to −0·1) in the room air group (p=0·554). The frequency of side-effects did not differ between groups. Extreme drowsiness was reported by 12 (10%) of 116 patients assigned to receive oxygen compared with 14 (13%) of 108 patients assigned to receive room air. Two (2%) patients in the oxygen group reported extreme symptoms of nasal irritation compared with seven (6%) in the room air group. One patient reported an extremely troublesome nose bleed (oxygen group).
Interpretation
Since oxygen delivered by a nasal cannula provides no additional symptomatic benefit for relief of refractory dyspnoea in patients with life-limiting illness compared with room air, less burdensome strategies should be considered after brief assessment of the effect of oxygen therapy on the individual patient.

 

Funding
US National Institutes of Health, Australian National Health and Medical Research Council, Duke Institute for Care at the End of Life, and Doris Duke Charitable Foundation.

 


http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2810%2961115-4/fulltext?_eventId=login

http://www.mountsinai.on.ca/patients/support/palliative-care/resolveUid/157e48596a114a30b3494e53b1eb7c23

http://www.ageconcern.org.nz/files/medication.jpg


comentar
publicado por Visao ENFernal, em 13.09.10 às 22:45link do post | favorito

Sejam bem-vindos novamente ao Visão Enfernal. Para inaugurar a nova versão, gostaria de abordar um tema técnico da área da química. Certamente já preparámos soluções cujas concentrações nos colocaram dúvidas relativamente à possibilidade de serem administradas por via endovenosa periférica atendendo à sua concentração de compostos que são adicionados. Primeiro vamos abordar conceitos essenciais para percebermos termos que irão ser obrigatoriamente utilizados:

 

 

 

 

  • Osmose corresponte à passagem de água através de uma membrana semi-permeável à água (não ao soluto) de uma solução mais diluída para uma menos diluída (corresponde ao movimento de água entre soluções por forma a que a concentração de água entre ambos os fluidos se torne equivalente).
  • Pressão osmótica é uma medida que corresponde à pressão necessária para impedir o movimento por osmose entre duas soluções separadas por uma membrana semi-permeável (neste caso permeável apenas para a água e não para as partículas do soluto).  O soluto exerce pressão sobre o solvente, criando um gradiente de pressões que se deverá igualar no final em ambos os lados.
  • Mol (M) é a quantidade de matéria de um sistema que contém tantas entidades elementares quanto são os átomos contidos em 0,012 quilograma de carbono-12; seu símbolo é "mol.


Conhecidos estas medidas, vamos seguir para o tema que central deste post:

 

  • Osmol (Osm/Osmol) corresponde à quantidade de moles de um composto que interfere na pressão osmótica de uma solução. A milésima parte do Osmol é conhecida como mOsm (miliosmol).
  • Osmolaridade mede a quantidade de partículas existentes num determinado solvente. Mais concretamente define o nº de partículas osmoticamente activas por litro de solução (Osmol/L), partículas estas capazes de criar gradientes osmóticos. Logo quanto maior a osmolaridade de uma solução, maior será a quantidade de partículas que possui, menor será a concentração de água (as partículas ocupam o espaço que seria ocupado pela água) e por isso cria maior resistência à perda de água.
  • Osmolaridade não deve ser confundida com osmolalidade. Ambas assumem uma medida de partículas osmoticamente activas, contudo a osmolalidade refere-se às mesmas num Kg de de água (Osm/Kg) ao passo que a osmolaridade num Litro de água (Osm/kg).
  • Continuando, uma solução diz-se isosmótica quando a sua osmolaridade é igual à solução de referência, neste caso a bibliografia assume os 300 mOsm/L, o equivalente ao meio extracelular (a literatura aponta também para um intervalo de valores relativamente à osmolaridade do meio intravascular, nomeadamente entre 285-310 mOsm/L). Acima deste valor é hiperosmótica, abaixo hiposmótica. A solução de NaCl 0,9% (erradamente intitulada como Soro Fisiológico, um assunto que poderá ser explorado eventualmente mais tarde neste blogue) possui 308 mOsm/L.

Estes conceitos são fundamentais para conhecer o básico do equilíbrio hidroelectrolítico do corpo humano, contudo o objectivo deste post é agora relacionarmos estes dados com a segurança que conferimos ao doente em termos de soluções a serem administradas por via parentérica, e não aprofundarmos os conhecimentos relativos à desidratação, tonicidade ou gap aniónico.

 

Em meio hospitalar, com grande frequência, são usadas soluções com aditivos, para além de nutrições parentéricas com elevados valores de osmolaridade. Soluções infundidas com elevada concentração final potenciam lesões vasculares, podendo ocorrer perda de células do endotélio venoso, reacção inflamatória local, edema ou trombose, culminando com muita frequência em flebites.

A Infusion Nurses Society (INS) estadia o risco de se desenvolver flebite atendendo à osmolaridade da solução:

  • Risco baixo: < 450 mOsm/L
  • Risco moderado 450-600 mOsm/L
  • Risco alto > 600 mOsm/L (em soluções hiperosmóticas deste calibre deverá ser ponderada a utilização de acesso venoso central; existem estudos que apontam para risco alto entre os 600-900 mOsm/L, contudo optei por inserir um standard assumido por uma instituição de renome cujo objectivo da mesma é o estudo da administração de soluções por via parentérica)

Ou seja, para se prevenirem situações desta natureza é fundamental conhecermos a osmolaridade da solução a administrar ao doente. Como podemos calcula-la? Usando esta fórmula (segundo a INS):

 

 

 

 

 

Compreensivelmente executar este tipo de cálculos em meio hospitalar traduz-se em perda de tempo útil, bem como um processo pouco exequível  uma vez que que seria necessário referenciar em tabela o peso molecular de todas os compostos usados em solução. Por esse motivo, disponibilizo um website muito interessante (recomendo vivamente que seja explorado com alguma minúcia, pois apresenta outras ferramentas bastantes interessantes) que inutiliza este cálculo, executando-o quase instantaneamente:

 

 

 

 

http://www.globalrph.com/osmocalc_valid.htm

 

Para finalizar devo dizer que a literatura é unânime: formação de flebites é de causa multifactorial. A osmolaridade é um dos critérios a ter em conta, contudo a principal causa aponta para o pH (curiosamente em Inglês se escreve PHlebitis), para além do ritmo de administração da solução ou características individuais da pessoa em questão.

 

Deixo uma quesstão no ar: que estratégias simples poderão ser utilizadas para minimizar (p. ex.) as flebites recorrentes provocadas pela administração de cefalosporinas ou Nutrições parentéricas?

 

 


http://www.globalrph.com/index.htm

 

http://www.globalrph.com/osmocalc_valid.htm

http://www.rxkinetics.com/iv_osmolarity.html

http://www.nutritionjrnl.com/article/S0899-9007%2898%2900037-9/abstract

http://www.medscape.com/viewarticle/511168

http://www.ctins.org/Marc%20Stranz%20Understanding%20pH%20and%20Osmolarity%20INS%202008.pdf

http://www.ins1.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=1

http://en.wikipedia.org/wiki/Osmolarity

http://fisiologia.med.up.pt/Textos_Apoio/Membranas/Membranas.pdf

http://pt.wikipedia.org/wiki/Mol

http://2.bp.blogspot.com/_5uwRrhKbtF8/RuSkICmvauI/AAAAAAAABbk/5XnTL932mjg/s320/osmose2-animado.gif


comentar
publicado por Visao ENFernal, em 06.09.10 às 22:39link do post | favorito

 

Olá a todos!

 

O Visão Enfernal assume-se como um espaço para Enfermeiros, com conteúdos relacionados com Enfermagem, mas aberto a todos aqueles que se interessam sobre saúde. O seu objectivo foi criar um local para reflexão sobre os mais diversos temas, embora com uma taxa de adesão abaixo do pretendido. Por este motivo opto por reabrir este blogue, direccionando o seu conceito para os dilemas mais frequentes que surgem da nossa prática, criando conhecimento que permita assentar a nossa contuta tendo em conta a evidência científica mais actualizada.

 

Deverão os CVC´s serem heparinizados? Que estratégias poderão ser usadas para melhorar a adaptação do doente à VNI? Quais as novas recomendações para prevenção de infecções pós-cirurgia? Como calcular a osmolaridade de uma solução que me garanta que poderá ser administrada por via parentérica? Serão os anti-sépticos usados em meio hospitalar eficazes contra todos os microorganismos? Que cuidados a ter com a drenagem torácica por aspiração de baixa pressão?

 

Estas e outras questões serão abordadas neste blogue daqui em diante. Para além disto, solicito a colaboração dos colegas visitantes no sentido de me sugerirem novos temas para que sejam trabalhados e publicados, permitindo assim alargar o leque de conhecimentos aqui disponibilizados.

 

Não posso deixar de referir que todos os conteúdos aqui descritos serão devidamente referenciados, respeitando os direitos dos autores dos estudos que serviram o propósito do tema abordado. Da mesma forma apelo ao bom senso a todos os que, primeiramente, pretendem divulgar conteúdos disponibilizado pelo Visão Enfernal em outro espaço virtual, bem como os utilizar para usufruto profissional/académico. O Visão Enfernal encontra-se aberto para o servir, não se sirva abusivamente deste espaço sem antes solicitar a permissão do autor do blogue, pois terei imenso gosto em trabalhar em parceria com novos colegas.

 

Até breve.


comentar
publicado por Visao ENFernal, em 30.01.09 às 12:19link do post | favorito

 

Com muito prazer coloco no blogue mais um post do Enfº. Nuno Abreu, com uma reflexão muito interessante sobre a essência da Enfermagem.

Porque é que nós Enfermeiros Portugueses conhecemos pouco da história portuguesa da nossa profissão. Sabemos muito da evolução de enfermagem desde Florence Nightingale, porque claro, marca o início da  enfermagem moderna, mas da nossa história pouco sabemos. Será que enfermagem em Portugal só começou quando as ideias dessa Sra começaram a ser utilizadas em Portugal?

119 anos antes de “Notes on Nursing” , Frei Diogo de Santiago produz  a Postilha Religiosa. No seu segundo tratado “Arte de Enfermeros” . São cinquenta e nove capítulos sobre como assistir enfermos e advertências sobre a aplicação de medicamentos, um verdadeiro manual de boas práticas. Cito alguns excertos, com conceitos bastantes actuais.

"Os remedios, que applicares aos enfermos, sejaõ só pela vossa maõ, e a tempo; que as medicinas dilatadas se privaõ do nome de remédio, disse Quintilliano. Nunca deis remedio bebido sem primeiro ser mechido, e agoa ao enfermo para lavar a boca, por evitar o perjuizo de o lançar fóra. Tende muito, e muito particular cuidado nos numeros, que trazem os medicamentos, para que naõ haja equivocaçaõ na applicaçaõ delles; e naõ só nos numeros tereis esta vigilancia, mas também na cor, cheiro, e qualidades delles; porque nas boticas sucede muitas vezes porem-se os numeros errados, como eu tenho varias vezes experimentado, e outros muitos Enfermeiros, o que se tem remediado com a experiência dos remédios.“

In: Fr. Diogo de Sant-Iago, Postilla religiosa e arte de enfermeiros. 1741, §

109. Edição Fac-símile. Lisboa, Edição Alcalá, 2005, p.76

A preocupação como o erro clínico já era evidente. Não é a regra dos cinco certos, mas quase…

"Todos os dias de manhã, e tarde fareis visita particular aos enfermos, principalmente aos que tiveres de mayor cuidado, para dares ao Medico informaçaõ do que lhe fizestes, e como tem passado; porque alguns enfermos naõ sabem dar a indicaçaõ necessaria; e o Medico, quando os enfermos saõ muitos, naõ se póde lembrar do que a todos tem mandado fazer: o que vós remediais com muita facilidade, assim pela informaçaõ, que delles tendes adquirido, como pela lembrança, que na taboa da visita tendes formado, sem a qual naõ visiteis nunca com o Medico, ainda que os enfermos sejaõ poucos, que naõ he razaõ que a vossa memoria seja fiadora da vida, ou saude do enfermo"

IN: Fr. Diogo de Sant-Iago, Postilla religiosa e arte de enfermeiros. 1741, §

108 Edição Fac-símile. Lisboa, Edição Alcalá, 2005, p.75

A importância do registo de enfermagem……ou dos sistemas de informação.

Este tratado é um contributo importante na nossa história, e deve-nos lembrar o longo caminho que percorremos como profissão (de apenas executantes a profissionais que conceptualizam cuidados de acordo com os diagnósticos que formulam) . Sei que é cada vez mais difícil ser enfermeiro…..mas sempre foi….é inerente à profissão. Agora deixo uma questão no ar.

Preferem pertencer a uma profissão que já não têm mais nada a conquistar, ou pertencer a outra que está a evoluir, em que vocês podem deixar o vosso contributo e serem mais um marco na história. Eu já sei…..e Vocês?

 


 

http://img2.timeinc.net/ew/dynamic/imgs/081002/nurse-jackie-edie-falco_l.jpg

http://relaxaegoza.files.wordpress.com/2008/03/old-book-bu-celeste-via-flicker-cc.jpg

http://www.provena.org/stjoes/images/125/2013%20old%20hosp%20Graduating%20class%201933%20has%20Sr%20Theresa%20on.jpg


comentar
publicado por Visao ENFernal, em 23.01.09 às 05:15link do post | favorito

 

 

Um estudo publicado na Critical Care apresentou resultados muito interessantes na área do atendimento urgente. O objectivo era garantir uma correlação entre o prognóstico que os sinais vitais (no caso concreto a TA e frequência cardíaca) e o valor do lactato no sangue garantem no atendimento pré-hospitalar e os respectivos "outcomes" já no serviço de urgência.

Apesar de apresentar várias limitações, dado se tratar de um estudo piloto em que foram analisados dados recolhidos entre 1997 e 1998 (ou seja, baseado numa realidade desfasada em cerca de 10 anos), e por incluir no grupo de estudo exclusivamente doentes que apresentaram sinais vitais instáveis, o resultado não poderia ser mais curioso: o valor do lactato no sangue tem maior valor de prognóstico do que os respectivos sinais vitais.

(clicar na imagem para aumentar)

De que forma se processa a avaliação desse prognóstico? Foi admitido um limiar de 3,5 mmol/L, em que após a primeira avaliação do lactato, acima desse valor identificar-se-ia com facilidade doentes em alto risco.

Este simples procedimento poderá, futuramente, permitir identificar com maior rigor população com maior probabilidade de morte, permitindo uma triagem mais eficaz dos doentes à entrada do SU, para além de garantir o tratamento mais direccionado, uma vez que com este valor será possível avaliar a eficácia dos procedimentos que estão a ser tomados para socorrer a vítima.

Transcrevo aqui neste post o resumo, o estudo completo poderá ser consultado neste link.

 

Retirado do Critical Care de 17 de Dezembro 2008

 

The prognostic value of blood lactate levels relative to that of vital signs in the pre-hospital setting: a pilot study

Introduction

 

A limitation of pre-hospital monitoring is that vital signs often do not change until a patient is in a critical stage. Blood lactate levels are suggested as a more sensitive parameter to evaluate a patient's condition. The aim of this pilot study was to find presumptive evidence for a relation between pre-hospital lactate levels and in-hospital mortality, corrected for vital sign abnormalities.

Methods

 

In this prospective observational study (n = 124), patients who required urgent ambulance dispatching and had a systolic blood pressure below 100 mmHg, a respiratory rate less than 10 or more than 29 breaths/minute, or a Glasgow Coma Scale (GCS) below 14 were enrolled. Nurses from Emergency Medical Services measured capillary or venous lactate levels using a hand-held device on arrival at the scene (T1) and just before or on arrival at the emergency department (T2). The primary outcome measured was in-hospital mortality.

Results

 

The average (standard deviation) time from T1 to T2 was 27 (10) minutes. Non-survivors (n = 32, 26%) had significantly higher lactate levels than survivors at T1 (5.3 vs 3.7 mmol/L) and at T2 (5.4 vs 3.2 mmol/L). Mortality was significantly higher in patients with lactate levels of 3.5 mmol/L or higher compared with those with lactate levels below 3.5 mmol/L (T1: 41 vs 12% and T2: 47 vs 15%). Also in the absence of hypotension, mortality was higher in those with higher lactate levels. In a multivariable Cox proportional hazard analysis including systolic blood pressure, heart rate, GCS (all at T1) and delta lactate level (from T1 to T2), only delta lactate level (hazard ratio (HR) = 0.20, 95% confidence interval (CI) = 0.05 to 0.76, p = 0.018) and GCS (HR = 0.93, 95% CI = 0.88 to 0.99, p = 0.022) were significant independent predictors of in-hospital mortality.

Conclusions

In a cohort of patients that required urgent ambulance dispatching, pre-hospital blood lactate levels were associated with in-hospital mortality and provided prognostic information superior to that provided by the patient's vital signs. There is potential for early detection of occult shock and pre-hospital resuscitation guided by lactate measurement. However, external validation is required before widespread implementation of lactate measurement in the out-of-hospital setting.

 

 


http://ccforum.com/content/12/6/R160/abstract/

http://ccforum.com/content/figures/cc7159-2.jpg

http://ccforum.com/content/12/6/R160/abstract/

http://www.zoemedical.com/images/PPM2%20Screen%20Shots/Main%20Screen.JPG

http://www.coastal.es/adm/fotos/20070726024754emergencia_SP.jpg


comentar
publicado por Visao ENFernal, em 21.01.09 às 23:17link do post | favorito

 

 

A pneumonia associada ao ventilador é um flagelo das unidades de cuidados intensivos. As medidas de precaução tradicionais não são suficientes, pelo que certas soluções mais vanguardistas assumem relevo. Falo dos tubos endotraqueais revestidos de Prata.

Com uma eficácia ainda por comprovar definitivamente, são lançados estudos em que se demonstrou ser eficaz em reduzir ou atrasar a pneumonia associada ao ventilador. Transcrevo o estudo divulgado no Critical Care.

Retirado do Critical Care de 1 de Janeiro de 2009

Protection Against Ventilator-Associated Pneumonia by Silver-Coated Endotracheal Tubes: An Unresolved Issue

 

Posted 01/12/2009

Tamar F. Barlam, M.D.; Dennis L. Kasper, M.D.

Author Information

 

 

 


Ventilator-associated pneumonia (VAP) is a major nosocomial infection that results in significant morbidity, mortality, and health care costs. Most strategies to reduce VAP attempt to decrease rates of colonization of the aerodigestive tract and aspiration of infected secretions. Silver has antimicrobial properties in vitro and may reduce biofilm formation on and bacterial adherence to the endotracheal tube. Kollef and colleagues (2008) conducted a prospective, randomized, multicenter, single-blind, controlled study in patients requiring >24 h of intubation to determine whether silver-coated endotracheal tubes can reduce the incidence of microbiologically confirmed VAP.

 

Patients recruited from December 2002 to March 2006 at 54 centers in North America were assigned to treatment groups in a 1:1 ratio, using block randomization by site. Each patient was intubated with either the experimental silver-coated tube or a control tube (Hi-Lo endotracheal tube; Mallinckrodt, St. Louis). Apart from the silver coating, the two types of tubes were similar. Bronchoalveolar lavage (BAL) fluid was subjected to quantitative culture if VAP was suspected. The primary outcome was VAP incidence, which was defined as a quantitative BAL fluid culture with ≥104 colony-forming units (CFU)/mL after intubation for ≥24 h. Secondary outcomes were time to occurrence of VAP; duration of endotracheal intubation, intensive care unit (ICU) stay, and hospital stay; and mortality rate.

 

Of 2003 patients randomized, 968 received the experimental tube and 964 received the control tube; 423 patients were intubated for <24 h. After randomization, a history of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) was more common in the control group than in the experimental group (16.4% vs 11.6%; p = .007). The primary outcome of VAP was more common in the control group (7.5%; 95% CI, 5.7-9.7%) than in the silver coated-tube group (4.8%; 95% CI, 3.4-6.6%) (p = .03). The relative risk reduction in VAP incidence was 35.9% (95% CI, 3.6-69%). Of 264 patients with suspected VAP, 220 underwent BAL; >90% of these patients were taking antibiotics at the time of BAL. Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, and Enterobacteriaceae were the most common pathogens. In patients with silver-coated tubes, the relative risk of VAP incidence within 10 days of intubation was reduced and the occurrence of VAP was delayed (p = .005) in comparison with the control group; however, other secondary outcomes—mortality rate and duration of intubation, ICU stay, or hospital stay—did not differ between the two groups. The frequency and severity of adverse events were similar for the two types of endotracheal tubes.

 

The authors conclude that, compared with the uncoated tube, the silver-coated endotracheal tube is associated with a significant reduction in the incidence of VAP and a delay in VAP occurrence. They note that the silver-coated tube offers a unique approach to VAP prevention because it is user-independent after intubation and requires no further action on the part of the clinician. In an accompanying editorial, Chastre (2008) discusses the limitations of the study and the lack of robustness of the results. Only three more cases of VAP in the coated-tube group would have rendered the study statistically inconclusive. In addition, BAL culture results were probably affected by antibiotic use, which was not further described in the study, and the greater proportion of patients with COPD in the control group could have biased the results. Thus, although the silver-coated endotracheal tube may be appropriate for patients at very high risk of developing early-onset VAP (e.g., trauma patients), its use should not be viewed as definitively beneficial for VAP prevention until further data confirm its efficacy and cost benefit.


http://www.medscape.com/viewarticle/586501?src=mp&spon=32&uac=112990FZ

http://www.veterinaria.org/asociaciones/aevedi/Rinoscopia_caudal_2.jpg

http://enfermagem-intensiva.com/wp-content/uploads/2008/02/ventilador.jpg


comentar
publicado por Visao ENFernal, em 13.01.09 às 18:35link do post | favorito

 

 

Neste post vou falar do palonossetron, o sucessor do granissetron. Tal como este último, trata-se de um antiemético de uso hospitalar indicado para prevenção de náuseas e vómitos induzidos por quimioterapia.

Retirado do site Farmacia.com.pt de 13 de Janeiro de 2009

 

« Alguns regimes de quimioterapia têm uma elevada probabilidade de induzir vómitos graves, tanto imediatamente como depois de 2 a 5 dias (fase retardada).

O Dr. Mitsue Saito e colegas, do Hospital Universitário de Juntendo, em Tóquio, relataram que o novo fármaco, o palonossetrom (comercalizado como Aloxi), é comparável ao antigo agente, o granissetrom (comercalizado como Kytril ou em diversas versões genéricas), na prevenção dos vómitos na fase imediata, sendo superior na fase retardada.

O estudo, publicado na “Lancet Oncology”, envolveu 1.143 pacientes que receberam aleatoriamente uma única dose de palonossetrom ou de granissetrom 30 minutos antes do tratamento com quimioterapia.

Os investigadores explicaram que o resultado principal foi a proporção de pacientes que não experienciaram qualquer episódio de vómitos durante a fase imediata (zero a 24 horas após a quimioterapia) e a fase retardada (24 a 120 horas após a quimioterapia).

Os vómitos na fase inicial foram completamente evitados em 75,3 por cento dos pacientes que receberam palonossetrom e em 73,3 por cento dos que receberam granissetrom. Durante a fase retardada, a taxa de prevenção completa foi significativamente mais elevada no grupo que recebeu palonossetrom com 56,8 por cento, em comparação aos 44,5 por cento do grupo do granissetrom.

O principal efeito secundário relacionado com o tratamento foi a obstipaçao, que ocorreu em 17,4 por cento dos pacientes tratados com palonossetrom e em 15,7 por cento daqueles tratados com granissetrom.»


http://www.diarioon.com.br/new/fotos/C17431-1.gif

http://www.farmacia.com.pt/index.php?name=News&file=article&sid=6534

 


comentar
publicado por Visao ENFernal, em 13.01.09 às 18:13link do post | favorito

 

 

Investigadores encontram-se a estudar formas de provocar o arrefecimento do cérebro de forma rápida mas sem lesar as estruturas corporais. Este procedimento pode diminuir de forma importante os danos cerebrais após um EAM, dado que o arrefecimento diminui o metabolismo celular e, consequentemente, as necessidades energéticas são inferiores.

Para se compreender melhor este assunto, cito na íntegra o artigo publicado no Ciência Hoje.

in Ciência Hoje 08 de Janeiro 2009

De acordo com a revista "New Scientist", os investigadores acreditam que diminuir quatro graus centígrados da temperatura do cérebro reduz o metabolismo das células cerebrais, limitando a sua 'fome' de oxigénio em momentos cruciais em que há problemas de irrigação sanguínea.

No passado, os médicos induziam a hipotermia terapêutica com pacotes de gelo ou com mantas refrigeradas a todo o corpo ou injectando nas veias uma solução salina fria, técnicas que - ao esfriar todo o corpo - podem aumentar os riscos de infecções e de pneumonia, segundo a mesma revista.

Bridget Harris, estudante de Medicina da Universidade de Edimburgo, Irlanda, criou uma espécie de 'capacete refrigerador' (consiste em duas camadas de «nylon» que se ajustam à cabeça, uma sobre a outra, e a mais próxima à pele tem pequenas perfurações) através do qual pode ser induzida uma ligeira hipotermia no cérebro. O 'capacete' aproveita a densa rede de vasos sanguíneos no couro cabeludo que transportam o sangue ao cérebro. O ar frio passa entre as camadas e as perfurações permitem que o ar penetre na pele em intervalos regulares, levando ao arrefecimento dos vasos sanguíneos.

Segundo a "New Scientist", a aplicação desta técnica em voluntários permitiu, em uma hora, arrefecer o cérebro em um grau centígrado, feito que, mais ou menos, é alcançado com os métodos tradicionais de refrigeração do corpo inteiro.

Com o objectivo de conseguir uma mudança mais rápida na temperatura do cérebro, outros investigadores encontram-se a desenvolver diferentes técnicas, como o arrefecimento da cavidade nasal, para arrefecer o sangue antes que este chegue ao cérebro.

Estudos realizados em animais indicam que a utilização desta técnica pode arrefecer o cérebro até 2,4 graus centígrados em uma hora, segundo a mesma publicação.

Outra possibilidade é arrefecer o sangue procedente dos pulmões (uma vez que as artérias carótidas vão directamente do peito à cabeça), uma técnica que está a ser desenvolvida actualmente por um grupo de cientistas do Argonne National Laboratory de Illinois, nos Estados Unidos.

 


http://abnormalbrain.bizland.com/brainfreeze.jpg

http://www.cienciahoje.pt/index.php?oid=28906&op=all

http://www.mc.vanderbilt.edu/reporter/reporter_jpgs/reporter_9.10.99_2.jpg

http://www.quickcool.se/upload/QC_device_hightech_link.jpg


comentar
publicado por Visao ENFernal, em 11.01.09 às 14:09link do post | favorito

 

 

O palliativedrugs.com é um site de referência no campo dos cuidados paliativos. Com a colaboração do Enfº. Nuno Abreu, o Visão ENFernal divulga esta enorme base de dados sobre os fármacos utilizados em cuidados paliativos, fornecendo informações aos profissionais de saúde sobre as vias de administração, procedimentos de preparação, compatibilidade de drogas em perfusão e, principalmente, a implementação da técnica de hipodermoclise.

Requer um extenso registo para aceder a todas as funcionalidades do site, contudo vale a pena a todos os que se interessa e trabalham na área dos paliativos.

 

http://palliativedrugs.com/

Neste post falamos também de um blogue da área da saúde. "Lúpus, um blogue sobre a doença" é um espaço dedicado à Cláudia, uma Mulher que tive o prazer de conhecer e o imenso gosto em cuidar. Sempre com um "sorriso maroto", enfrenta o seu lúpus com imensa coragem e a sua história encontra-se ilustrada no blogue alojado no site descrito em baixo.

Aqui podemos encontrar para além do percurso clínico da Cláudia, relatos de outros portadores de Lúpus bem como informação científica sobre a doença e respectivo tratamento.

 

Lúpus, um blogue sobre a doença

 


http://palliativedrugs.com/

http://www.tonymadureira.blogspot.com/

http://www.agilessistemas.com.br/imagens/anunciar01.jpg


comentar
publicado por Visao ENFernal, em 02.01.09 às 14:34link do post | favorito

No mês de Outubro de 2007, o Visão ENFernal apresentava um post sobre a tigeciclina, um antibiótico do laboratório Wieth que surgiu como alternativa no tratamento de infecções problemáticas por agentes resistentes. Hoje, iremos descobrir um pouco mais sobre este antibiótico.

Surge uma nova classe de antibióticos - as glicilciclinas. Dentro deste grupo insere-se o único antibiótico da classe disponível para consumo clínico, a tigeciclina, um inibidor da síntese proteica através da ligação às subunidades 30S dos ribossomas. Como um derivado das tetraciclinas, apresenta um largo espectro de acção, sendo eficaz sobre cocus gram positivos multiresistentes. O mesmo não se verifica no combate a infecções provocadas por pseudomonas e a sua acção contra Acinectobacter baumanii continua duvidosa.

A FDA aprovou a tigeciclina para o tratamento de infecções complicadas da pele e tecidos moles e infecções abdominais complicadas. Recentemente encontra-se em estudo a indicação da tigeciclina para o tratamento de pneumonias adquiridas da comunidade, apresentando uma taxa de sucesso de 90%, quando a levofloxacina apresenta eficácia na ordem dos 86%.

Segundo o laboratório, poderemos obter um espectro assim descrito:

  • Complicated skin and skin structure infections caused by Escherichia coli, Enterococcus faecalis (vancomycin-susceptible isolates only), Staphylococcus aureus (methicillin-susceptible and -resistant isolates), Streptococcus agalactiae, streptococcus anginosus group (includes S. anginosus, S. intermedius, and S. constellatus), Streptococcus pyogenes, and Bacteroides fragilis
  • Complicated intra-abdominal infections caused by Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis (vancomycin-susceptible isolates only), Staphylococcus aureus (methicillin-susceptible isolates only), Streptococcus anginosus group (includes S. anginosus, S. intermedius, and S. constellatus), Bacteroides fragilis, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides uniformis, Bacteroides vulgatus, Clostridium perfringens, and Peptostreptococcus micros

 

Apresenta uma semi-vida de 42h, o que permite uma administração segura de 12 em 12h. Inicialmente é administrada uma dose de 100 mg via endovenosa, seguindo-se de perfusões de 50 mg. Em doentes insuficientes renais não é necessário ajuste da posologia (a excreção é predominantemente biliar e fecal), contudo em doentes insuficientes hepáticos Child Pugh C recomenda-se a dosagem de 25 mg em cada 12h.


A utilização deste antibiótico poderá provocar frequentemente náuseas, vómitos e diarreia. O perfil de reacções adversas é semelhante ao grupo das tetraciclinas, pelo que não deverá ser utilizado em menores de 18 anos nem durante a gravidez.

Quanto ao modo de preparação, salienta-se o quadro seguinte retirado do site da Wieth:

(clicar na imagem para ampliar)

Para preparação deverá ser introduzido no frasco 5,3 ml de NaCL 0,9% ou Dextrose 5% para obtenção de uma solução com 10 mg/ml (não reconstituir com água bidestilada!) e diluir em 100 ml de SF ou Dextrose 5% (a concentração final não deverá ultrapassar de 1mg/ml). A perfusão do fármaco deverá ser efectuado num intervalo de 30 a 60 minutos.

Para mais informações, poderão ser consultados os links descritos na recolha de informação.


 

http://www.farmacia.com.pt/index.php?name=News&file=article&sid=4912

http://www.revista-api.com/2%20edicao%202006/pdfs/mat%2007.pdf

http://www.hc.ufmg.br/ccih/ap_encontro2007/estrat_tratamento_bact_multidroga_resistente.pdf

http://cc04-10.med.up.pt/Farmaco/Antibioticos.pdf

http://www.infectologia.org.br/default.asp?site_Acao=mostrapagina&paginaId=136&mNoti_Acao=mostraNoticia&categoriaId=6&noticiaId=98

http://www.wyeth.com/products_hcp?product=/wyeth_html/home/products/prescription/Tygacil%C2%AE%20(tigecycline)%20for%20injection/Tygacil%C2%AE%20(tigecycline)%20for%20injection_overview.html

http://www.infarmed.pt/prontuario/framenavegaarvore.php?id=16

http://www.wyeth.com/hcp/tygacil/dosing/reformulation

http://www.wyeth.pt/news/archive?nav=display&navTo=/wyeth_html/home/news/pressreleases/2005/1145587980184.html

http://www.wyeth.com/resources/minisites/tygacil/images/serum_profile.gif

http://www.wyeth.com/hcp/tygacil/dosing/administration

 


comentar
publicado por Visao ENFernal, em 02.01.09 às 12:13link do post | favorito

 

 

A subjectividade perante a dor é um facto mais que comprovado, contudo as diferenças sentidas atendendo ao género continuam uma incerteza. Há quem aponte que a dor sentida pelas mulheres é desvalorizada, enquanto outros defendem a maior capacidade no seu controlo por parte dos homens. Já um estudo realizado descreve mecanismos de analgesia fisiologicamente distintos entre ambos os sexos por alterações estruturais recentemente investigadas.

Utilizando como analgésico a morfina, obteve-se um resultado discrepante no alívio da dor entre os ratos machos e fémeas, uma vez que os machos apresentam maior sensibilidade à morfina por possuírem maior quantidade de receptores opióides no SNC. Neste sentido e segundo aponta o estudo, a morfina poderá provocar nas mulheres menor analgesia e maior quantidade de efeitos secundários, pelo que se existir alguma comparação possível entre os ratos e os humanos, será necessário repensar em novos mecanismos de analgesia para colmatar as necessidades das mulheres no controlo da dor.

 

In ScienceNOW Daily News 23 December 2008

 

«The new study used rats in part because they exhibit a clear sex difference in morphine sensitivity, explains lead researcher Anne Murphy, a neuroscientist at Georgia State University in Atlanta. In a standard lab test, for example, both male and female rats will withdraw a paw from a hot probe in 8 or 9 seconds. After a shot of morphine, the females might tolerate the probe for another second or two, but males let the paw linger up to 20 seconds, Murphy says.

 


 

In tomorrow's Journal of Neuroscience, Murphy and colleagues report that male rats have a higher density of μ-opioid receptors in a portion of the periaqueductal gray, a brain region implicated in previous experiments as a likely site of action for opioid drugs like morphine. Injecting morphine directly into this area had a powerful analgesic effect for male, but not female, rats. When the researchers killed neurons with μ-opioid receptors by injecting a toxin bound to a morphine lookalike compound, the drug lost its analgesic effect for males, but not females. Murphy says the findings, taken together, suggest that the difference in μ-opioid receptors in the periaqueductal gray explains the sex difference in morphine sensitivity in rats.

 

A better understanding of underlying neurobiology could one day lead to more effective pain drugs for women, Murphy says, adding that human studies have suggested that morphine produces less analgesia--and more side effects--in women.

 


 

"This is ... a breakthrough in finding a viable mechanism of action for sex differences in opiate analgesia in animals," says Richard Bodnar, a neuroscientist at City University of New York, Queens College. Other researchers have suggested that there may be sex differences in opioid receptor number or function in pain-related areas of the brain, but "this work is the first to definitively demonstrate such differences," says neuroscientist Rebecca Craft of Washington State University, Pullman.

Could it also explain differences in opioid sensitivity in people? "There are probably some parallels," says Craft, "but it's a bit early to tell how strong the relationship is between human and animal work in this area."»


http://www.jneurosci.org/cgi/content/abstract/28/52/14007

http://www.informationliberation.com/files/Morphine_sulfate2.jpg

http://sciencenow.sciencemag.org/cgi/content/full/2008/1223/2

http://meuslivros.weblog.com.pt/arquivo/pensar-12.jpg


comentar
publicado por Visao ENFernal, em 13.12.08 às 00:05link do post | favorito

 

 

Parece irónico, mas um estudo publicado no “Circulation” mostra que uma vítima de ataque cardíaco em gasping tem maior probabilidade de sobrevivência do que aquelas que não entram em respiração agónica.

Gasping é uma última medida que o corpo adopta para se salvar e, a nível do pré-hospitalar, assume-se levianamente pelos leigos que respiração agónica é sinal de recuperação orgânica e, consequentemente, as manobras de RCP são cessadas. Por se confundir frequentemente respiração agónica com respiração eficaz, os leigos que prestam auxílio também informam telefonicamente a equipa de urgência de que a vítima se encontra a respirar, quando na verdade se apresenta em gasping.

Estima-se, pelo estudo efectuado, de que se às vítimas em gasping lhes fosse aplicado SBV, a taxa de sobrevivência era 5 vezes superior. Por este motivo, a respiração anormal deverá ser encarada como motivo imediato de actuação com compressões torácicas, até chegada da equipa de emergência.

 

Retirado do Jornal Circulation

 

«The study in the current issue of Circulation by Bobrow et al1 is important for a multitude of reasons. This study revolves around the concept of "gasping" as it relates to cardiac arrest. The study questions both the incidence of gasping and its impact on and relationship to survival in patients who suffer out-of-hospital cardiac arrest (OHCA). The authors demonstrate that gasping after cardiac arrest is common, that it is most frequent soon after cardiac arrest, and that its frequency decreases over time. Additionally, the presence of gasping is associated with an increased survival to discharge from the hospital. It is interesting to note that the survival rate was not necessarily related to the institution of bystander cardiopulmonary resuscitation (CPR) because the same percentage of "gaspers" and "nongaspers" received bystander CPR.

Yet among the gaspers, the authors found a 39% survival rate versus only a 9% survival rate in the nongaspers. Although the true incidence of gasping after cardiac arrest is unclear, more perplexing is the question, what is the cause of the ostensible protective benefit of gasping? Equally important, as the authors point out, is that first responders and medical professionals recognize gasping as a symptom of cardiac arrest and institute CPR immediately rather than confuse it with normal breathing and thereby delay CPR.»

Os resultados estão disponiveis neste link de forma esquematizada (retirado do TheHeart.org) - Odds Ratio (OD)

 


http://circ.ahajournals.org/cgi/content/extract/118/24/2495

http://www.theheart.org/article/924633.do

http://www.medscape.com/viewarticle/584370?src=mp&spon=13&uac=112990FZ

http://www.canada.com/topics/bodyandhealth/story.html?id=5c3cc169-a0bb-4bbd-94da-3dd7b2b4f9d6

http://www.webmd.com/heart-disease/news/20081124/gasping-cardiact-patients-need-cpr

http://farm3.static.flickr.com/2291/2036726793_5237bd0c2a.jpg

http://www.medgadget.com/archives/img/4634acu2.jpg


comentar
publicado por Visao ENFernal, em 09.12.08 às 09:28link do post | favorito

 

Tal como prometido, o Visão ENFernal passa a contar com novos colaboradores. O Enfª Nuno Abreu "corta a fita" neste blogue com um artigo, no mínimo, hilariante. Obrigado Nuno pela tua participação, e ficamos a aguardar por mais reflexões de tua parte.

 

 

Utilizando a expressão do saudoso Fernando Pessa, trago-vos a história peculiar de Óscar. Mas antes disso uma breve introdução sobre o que eu penso acerca da aquisição de conhecimento em enfermagem.

Os conhecimentos empregues na prática do cuidar devem-se basear na evidência científica, mas não podemos descurar que em algumas situações, existem fenómenos com que o enfermeiro se depara que a ciência não consegue explicar. O que fazer nestas situações? Segundo RNurses Association of British Columbia, as enfermeiras devem ser capazes de identificar e utilizar a melhor evidência no seu exercício profissional. Quando falte  evidência ou esta seja débil, as  enfermeiras  devem ser capazes de gerar o conhecimento  necessário para suprir esta falta. Para gerar este tipo de conhecimento, devemos ser capazes de utilizar a nossa intuição ( capacidade de reconhecer padrões)e a lógica racional.

 

Num mundo ávido de inovações tecnológicas e conhecimento baseado na evidência científica, trago-vos um artigo do prestigiado New English Jornal of Medicine, onde o inexplicável foi integrado no cuidar. O artigo relata a característica singular de Óscar, um gato que habita uma “Nursing Home“ especializada em doentes com demência. Este gato revelou um padrão comportamental no mínimo peculiar, salta para cima da cama dos doentes e deita-se junto a eles “ronrando” e “miando” até ao momento da morte do doente. Esta capacidade de prever a morte foi aproveitada pelos enfermeiros, que a utilizam para determinar o momento em que devem contactar os familiares e promover uma morte mais digna aos seus doentes. Óscar já foi capaz de prever a morte de 25 doentes e é visto como um fiável indicador de morte iminente.

 

A abordagem que os enfermeiros efectuaram foi extraordinária, ao demonstrarem a capacidade de utilizar um fenómeno que a evidência não explica na sua totalidade, e utilizando-o para melhor cuidar. Aqui, para prever a morte, não usam os monitores impessoais e barulhentos, que muitas vezes só estão ligados para conveniência do enfermeiro (….” Assim quando morrer o monitor avisa-me”…”os familiares ficam mais descansados”….” Está prescrito, têm de ficar”…), mas apenas um gato, que não só tem um dom como gosta de o usar…….quem não gostava de ter um gato/enfermeiros destes…..

 


http://content.nejm.org/cgi/reprint/357/4/328.pdf

 

http://poundit.files.wordpress.com/2007/07/oscar_cat.jpg?w=460&h=300

http://dericbownds.net/uploaded_images/Oscar.jpg


comentar
publicado por Visao ENFernal, em 04.12.08 às 17:20link do post | favorito

 

 

Um estudo efectuado demonstra que a modalidade de diálise nocturna melhora não só a qualidade de vida dos doentes, como também diminui a taxa de mortalidade associada. As típicas 3 sessões semanais de 4 horas já sobejamente conhecidas passam a ser efectuadas no período nocturno, 3 vezes por semana durante 8 horas, permanecendo no centro de diálise a dormir. Este facto facilita não só a vida social do doente, permitindo-lhe em muitos casos, regressar ao trabalho e adquirir desempenho profissional aceitável. Em termos de mortalidade associada, verificou-se um decréscimo de 78% numa amostra de 224 pacientes, para além de outras melhorias como indica o estudo:

Retirado do HealthDay:

 

By Alan Mozes
HealthDay Reporter

 

«FRIDAY, Nov. 7 (HealthDay News) -- Dialysis for eight hours a night, three times a week, reduced the risk of death for kidney patients by nearly 80 percent, compared to conventional, four-hour dialysis three times a week, a new study found.

 

This type of improvement is important and necessary, the study's lead author said. "Unfortunately, the mortality rate of patients treated by conventional four hours, three times weekly hemodialysis remains unacceptably high, despite several improvements in dialysis technology and general medical care," said Dr. Ercan Ok, who's with the department of nephrology at Ege University, in Izmir, Turkey.

 

"As an alternative, more frequent and/or longer hemodialysis regimens seem promising," added Ok, who presented the findings Nov. 7 at the American Society of Nephrology's annual meeting, in Philadelphia.

 

Dialysis, sometimes called hemodialysis, can be performed as either an inpatient or outpatient procedure, although it's usually administered at a medical facility of some kind. The treatment, which extracts waste products from the blood, such as potassium and urea, is the most common means of fluid removal intervention for kidney-failure patients.

 

Most patients who undergo dialysis do so on a thrice weekly schedule for between three to five hours per treatment, according to the U.S. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.

 

For the new study, Ok and his colleagues tracked 224 Turkish dialysis patients -- average age, 45 -- who were switched from conventional dialysis to a routine of three nights a week, eight hours per session at a dialysis center. The researchers noted that the patients generally experienced a month-long "adaptation period," after which they were able to sleep during their treatments.

 

After one year, the researchers compared the overnight group with a similar pool of patients who maintained the typical regimen of four hours of treatment, three days a week.

 

The overnight patients experienced a 78 percent drop in mortality compared with standard patients. Also, overnight patients experienced marked improvements in blood pressure control, which translated into a two-thirds drop in the use of blood pressure medications.

 

And, levels of the mineral phosphate declined toward normal levels among the overnight dialysis patients, which led to a 72 percent decline in the use of drugs to lower phosphate absorption.

 

The overnight patients also reported increased appetite, desirable weight gain, and a boost in blood protein levels.

 

What's more, many of the overnight patients returned to work, reported improved job performance and had better mental functioning.

 

"We expect that these data would be convincing to the whole society -- including physicians, patients, health authorities, and social security institutions -- for the necessity of longer hemodialysis in order to improve high mortality and morbidity," Ok said.»

É importante referir que este trabalho pode não se encontrar validado, uma vez que a amostra de doentes para estudo não foi aleatória. Contudo apresenta resultados significantes:

«But the problem here is that in this study, the patients were self-selected," Provenzano added. "So it's not a randomized, controlled study. Which might mean that the findings may be almost too good to believe. Since in developing countries, such as Turkey, China, India, patients who receive this kind of procedure, which all-comers receive in the U.S., tend to be wealthier and healthier. And we don't know how that fact would impact on these results. So what we need now is more randomized research.»

 


http://www.healthday.com/Article.asp?AID=621183

http://www.ihe-online.com/index.php?id=2565&tx_ttnews[tt_news]=312&cHash=65536

http://www.clinicanephron.com.br/capilar.jpg

http://www.fresenius-medical-care.pt/images/produtos/hc_concentrados_hemodialise_pht_content.jpg

http://www.tor.cn/image/0,,710353_1,00.jpg


comentar
publicado por Visao ENFernal, em 02.12.08 às 21:51link do post | favorito

 

 

Como verdadeiro fanático por curiosidades, não podia deixar de colocar aqui no blogue um artigo publicado na Notícias Magazine #861 de 23 de Novembro . De uma forma muito apelativa, o neurologista Eduard Estivill fala dos progressos no conhecimento do sono e das respectivas perturbações, desmistificando certas ideias que tomamos como verdades absolutas.

Vale a pena ler (clicar nas imagens para ampliar)

 

Pag.1                    Pag.2                   Pag.3                     Pag.4                  Pag.5


http://farm3.static.flickr.com/2135/2090992288_33f49f562a.jpg

 


mais sobre mim
Novembro 2010
Dom
Seg
Ter
Qua
Qui
Sex
Sab

1
2
3
4
5
6

7
8
9
10
11
12
13

14
15
16
17
18
19
20

21
22
23
24
25
26
27

28
29
30


links
pesquisar
 
blogs SAPO
subscrever feeds