O Visão Enfernal volta e a REvolta contra a Enfermagem como arte continua. A sua afirmação como ciência voltará a tomar lugar neste blogue, centrando a sua essência na divulgação da mais recente evidência científica.
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publicado por Visao ENFernal, em 13.09.10 às 22:45

Sejam bem-vindos novamente ao Visão Enfernal. Para inaugurar a nova versão, gostaria de abordar um tema técnico da área da química. Certamente já preparámos soluções cujas concentrações nos colocaram dúvidas relativamente à possibilidade de serem administradas por via endovenosa periférica atendendo à sua concentração de compostos que são adicionados. Primeiro vamos abordar conceitos essenciais para percebermos termos que irão ser obrigatoriamente utilizados:

 

 

 

 

  • Osmose corresponte à passagem de água através de uma membrana semi-permeável à água (não ao soluto) de uma solução mais diluída para uma menos diluída (corresponde ao movimento de água entre soluções por forma a que a concentração de água entre ambos os fluidos se torne equivalente).
  • Pressão osmótica é uma medida que corresponde à pressão necessária para impedir o movimento por osmose entre duas soluções separadas por uma membrana semi-permeável (neste caso permeável apenas para a água e não para as partículas do soluto).  O soluto exerce pressão sobre o solvente, criando um gradiente de pressões que se deverá igualar no final em ambos os lados.
  • Mol (M) é a quantidade de matéria de um sistema que contém tantas entidades elementares quanto são os átomos contidos em 0,012 quilograma de carbono-12; seu símbolo é "mol.


Conhecidos estas medidas, vamos seguir para o tema que central deste post:

 

  • Osmol (Osm/Osmol) corresponde à quantidade de moles de um composto que interfere na pressão osmótica de uma solução. A milésima parte do Osmol é conhecida como mOsm (miliosmol).
  • Osmolaridade mede a quantidade de partículas existentes num determinado solvente. Mais concretamente define o nº de partículas osmoticamente activas por litro de solução (Osmol/L), partículas estas capazes de criar gradientes osmóticos. Logo quanto maior a osmolaridade de uma solução, maior será a quantidade de partículas que possui, menor será a concentração de água (as partículas ocupam o espaço que seria ocupado pela água) e por isso cria maior resistência à perda de água.
  • Osmolaridade não deve ser confundida com osmolalidade. Ambas assumem uma medida de partículas osmoticamente activas, contudo a osmolalidade refere-se às mesmas num Kg de de água (Osm/Kg) ao passo que a osmolaridade num Litro de água (Osm/kg).
  • Continuando, uma solução diz-se isosmótica quando a sua osmolaridade é igual à solução de referência, neste caso a bibliografia assume os 300 mOsm/L, o equivalente ao meio extracelular (a literatura aponta também para um intervalo de valores relativamente à osmolaridade do meio intravascular, nomeadamente entre 285-310 mOsm/L). Acima deste valor é hiperosmótica, abaixo hiposmótica. A solução de NaCl 0,9% (erradamente intitulada como Soro Fisiológico, um assunto que poderá ser explorado eventualmente mais tarde neste blogue) possui 308 mOsm/L.

Estes conceitos são fundamentais para conhecer o básico do equilíbrio hidroelectrolítico do corpo humano, contudo o objectivo deste post é agora relacionarmos estes dados com a segurança que conferimos ao doente em termos de soluções a serem administradas por via parentérica, e não aprofundarmos os conhecimentos relativos à desidratação, tonicidade ou gap aniónico.

 

Em meio hospitalar, com grande frequência, são usadas soluções com aditivos, para além de nutrições parentéricas com elevados valores de osmolaridade. Soluções infundidas com elevada concentração final potenciam lesões vasculares, podendo ocorrer perda de células do endotélio venoso, reacção inflamatória local, edema ou trombose, culminando com muita frequência em flebites.

A Infusion Nurses Society (INS) estadia o risco de se desenvolver flebite atendendo à osmolaridade da solução:

  • Risco baixo: < 450 mOsm/L
  • Risco moderado 450-600 mOsm/L
  • Risco alto > 600 mOsm/L (em soluções hiperosmóticas deste calibre deverá ser ponderada a utilização de acesso venoso central; existem estudos que apontam para risco alto entre os 600-900 mOsm/L, contudo optei por inserir um standard assumido por uma instituição de renome cujo objectivo da mesma é o estudo da administração de soluções por via parentérica)

Ou seja, para se prevenirem situações desta natureza é fundamental conhecermos a osmolaridade da solução a administrar ao doente. Como podemos calcula-la? Usando esta fórmula (segundo a INS):

 

 

 

 

 

Compreensivelmente executar este tipo de cálculos em meio hospitalar traduz-se em perda de tempo útil, bem como um processo pouco exequível  uma vez que que seria necessário referenciar em tabela o peso molecular de todas os compostos usados em solução. Por esse motivo, disponibilizo um website muito interessante (recomendo vivamente que seja explorado com alguma minúcia, pois apresenta outras ferramentas bastantes interessantes) que inutiliza este cálculo, executando-o quase instantaneamente:

 

 

 

 

http://www.globalrph.com/osmocalc_valid.htm

 

Para finalizar devo dizer que a literatura é unânime: formação de flebites é de causa multifactorial. A osmolaridade é um dos critérios a ter em conta, contudo a principal causa aponta para o pH (curiosamente em Inglês se escreve PHlebitis), para além do ritmo de administração da solução ou características individuais da pessoa em questão.

 

Deixo uma quesstão no ar: que estratégias simples poderão ser utilizadas para minimizar (p. ex.) as flebites recorrentes provocadas pela administração de cefalosporinas ou Nutrições parentéricas?

 

 


http://www.globalrph.com/index.htm

 

http://www.globalrph.com/osmocalc_valid.htm

http://www.rxkinetics.com/iv_osmolarity.html

http://www.nutritionjrnl.com/article/S0899-9007%2898%2900037-9/abstract

http://www.medscape.com/viewarticle/511168

http://www.ctins.org/Marc%20Stranz%20Understanding%20pH%20and%20Osmolarity%20INS%202008.pdf

http://www.ins1.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=1

http://en.wikipedia.org/wiki/Osmolarity

http://fisiologia.med.up.pt/Textos_Apoio/Membranas/Membranas.pdf

http://pt.wikipedia.org/wiki/Mol

http://2.bp.blogspot.com/_5uwRrhKbtF8/RuSkICmvauI/AAAAAAAABbk/5XnTL932mjg/s320/osmose2-animado.gif


Magistral_estratega a 14 de Setembro de 2010 às 01:59
Para a nutrição parentérica uma solução é aumentar o ritmo de perfusão ou seja o volume infundido/hora , ficando com um tempo de "pausa".

Para as cefalosporinas diminuindo a concentração do fármaco, ou seja diluindo num volume maior de solvente.

Acertei?

http://saudeeportugal.blogspot.com

Visao ENFernal a 14 de Setembro de 2010 às 22:18
São duas estratégias pertinentes, se bem que a primeira poderá ser controversa atendendo ao facto de que frequentemente os laboratórios recomendam reduzir o ritmo da administração de fármacos atendendo ao seu potencial de lesão endotelial que provocam (veja o caso da vancomicina).
Quando à diluição do soluto, é uma estratégia que frequentemente utilizamos, mas imaginemos que o doente apresenta uma Insuficiência cardíaca congestiva/hipernatrémia... como poderíamos contornar o problema?

Visao ENFernal a 17 de Setembro de 2010 às 00:37
Como mais ninguém comentou este assunto, apresento algumas soluções para as questões levantadas, devidamente fundamentadas pelos estudos realizados.
Quanto às nutrições parentéricas, uma estratégia para diminuir a recorrência de flebites é a administração concomitante de heparina/hidrocortisona (desconheço dosagens e modo de administração, apenas aponto uma das formas de contornar este problema segundo as referências consultadas) bem como a aplicação de nitroglicerina transdérica 5 cm acima do local de punção.

Quanto à administração de cefalosporinas, uma das estratégias que pode ser utilizada é a diluição do ATB em água p.p.i. em vez da solução a 0.9% que usamos com frequência. Tem a desvantagem de poder induzir alterações do equilíbrio hidroelectrolítico em doentes susceptíveis ou com administrações em intervalos curtos (ex. 4/4h).

Cogitare em Saúde a 18 de Setembro de 2010 às 00:42
Em primeiro lugar salutamos o vosso retorno à vida de bloggers activos , pois a qualidade de artigos que aqui publicam merece a continuidade.

Se quiserem publicar algo via cogitare estaremos sempre ao vosso Dispor .

Abraço Ciro

Sérgio e Vera

Visao ENFernal a 18 de Setembro de 2010 às 20:33
Olá Sérgio e Vera. Agradeço a vossa visita bem como a motivação para manter o espaço. De facto continuo sozinho a escrever para o blogue, é muito complicado cativar alguém para pesquisar e escrever com assiduidade (como vocês bem sabem e me compreendem), contudo julgo conseguir rumar o barco por minha conta e risco.
Continuaremos a manter esta parceria com todo o gosto, este espaço também é "vossa casa" (apesar de não ter nem metade da projecção do Cogitare que neste momento é uma das grandes referências em Enfermagem).

Talvez um dia destes, caso surja a oportunidade, havemos de discutir um pouco Enfermagem para conhecer outros pontos de vista.

Um grande abraço.

Magistral_estratega a 18 de Setembro de 2010 às 21:06
De facto induziu-me em erro: disse-me que eram duas estratégias simples... ;)

Força e abraço

http://saudeeportugal.blogspot.com

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