O Visão Enfernal volta e a REvolta contra a Enfermagem como arte continua. A sua afirmação como ciência voltará a tomar lugar neste blogue, centrando a sua essência na divulgação da mais recente evidência científica.
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publicado por Visao ENFernal, em 29.11.07 às 19:33link do post | favorito
PARTE 1

A história não é recente. Em 1974 um cirurgião de nome Bryan, efectuou cirurgias com o doente em prone position, chegando à conclusão de que nesta posição ocorria uma melhor expansão das zonas dorsais do pulmão e, consequentemente, melhor oxigenação. Este foi o ponto de partida para que, mais tarde (1976), Piehl e Brown associassem o mesmo benefício em doentes com ARDS. O mecanismo que o justificasse era discutível e ainda hoje mantém-se controverso, contudo é consensual que na ARDS o doente apresente melhorias na ventilação em prone position.


 

O principal efeito fisiológico que provoca em situações de ARDS é o melhoramento da PaO2, dado que:

 
 
 
 
 
  • Ocorre uma diminuição de atelectasias, devido à reexpansão da zona dorsal do pulmão por aumento da pressão transpulmonar, melhorando a ventilação e diminuição do shunt pulmonar;
  • Em dorsal, o coração exerce pressão sobre os pulmões, enquanto que em posição ventral o mesmo exerce pressão sobre o externo, não comprometendo de forma tão grave a função pulmonar;
  • Ao longo do eixo vertical o gradiente de pressão pleural é menor com o paciente em prone position do que em dorsal;
  • Facilita a drenagem das secreções;
  • O movimento do diafragma em dorsal é uniforme, enquanto que em ventral ocorre maior movimentação da região dorsal, onde as áreas de atelectasias são mais intensas.



 

...e muitos outros factores que uns autores definem como consensuais e outros como desprezíveis. De uma forma geral e, atendendo às análises estatísticas, alguma percentagem de doentes com ARDS, beneficiam da posição ventral. A sua aplicação é também contraritória, contudo a maioria dos investigadores defendem que “the sooner, the better”, ou seja, quanto mais precocemente for adoptado o prone ao doente com ARDS, melhor será a sua dinâmica ventilatória, podendo ser iniciado logo nas primeiras fases exsudativas, com intuito de prevenir atelectasias. Nas fases tardias em que ocorre diminuição da compliance por fibroproliferação, não terá tanta eficácia, havendo quem aponte nenhum benefício.


 

Quando à duração do posicionamento, há estudos que apontam para a importância do posicionamento alternado em prone e dorsal, para equilibrar a ventilação anterior e posterior. Outros defendem a manutenção do doente em ventral durante períodos alargados de 4, 6 a 10 horas. Estudos mais recentes, defendem que quanto mais tempo e mais precocemente o doente se mantiver o prone, melhor será a sua resposta clínica, apontando para um período máximo de 18h.


 

Existem, contudo, problemas associados a este tipo de posionamento:

 
 
 
 
 
 
  • Não requer camas especiais, mas sim pessoal habilitado para posicionar adequadamente o doente;
  • Poderá ocorrer extubação acidental ou angulação do TET;
  • Existe um risco acrescido de exteriorização da linha central e arterial;
  • Tem limitações em doentes obesos, em doentes com outro tipo de lesões corporais;
  • Frequentemente provoca edema facial e úlceras de pressão em estruturas da cabeça, como por exemplo os pavilhões auriculares e queixo, bem como a nível do tórax, joelhos e cristas ilíacas;
  • Diminui a tolerância alimentar;
  • Obstrução da via aérea por acumulação de secreções;
  • Necessita de maior monitorização da sedação, da pressão dos cuffs e dos movimentos da caixa torácica;
  • Torna o manuseamento do TET e acessos venosos mais difícil.
 

 

 

No próximo post irei abordar a técnica de posicionamento e das ajudas técnicas que poderão ser utilizadas neste procedimento.


 

 

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